How South Asia is condemning the global fight against Antimicrobial Resistance to failure

Jiwan Kshetry

It is not only the doctors; from the people buying and taking antibiotics on their own and rural health workers using the 'wonder drug' to cure the patients at the earliest, to regulatory bodies doing everything but their job, everybody is to blame for a mess that is likely to threaten the health of, don't gasp, people across the world.

I, along with a number of people with a deeper understanding of the problem of anti-microbial resistance (AMR), doubt even a number of measures outlined here will substantially help the region and the world to prolong the antibiotic era. But if nothing is done, we may be already approaching the threshold to post-antibiotic era, with South Asia regrettably leading the world's march to abyss. 

Less than nine decades from discovery of penicillin—the first antibiotic to be recognized and used as such—there are dire but credible warnings about the onset of a post-antibiotic era. For a health system dependent on the use of antimicrobials in an increasingly critical and diverse ways, the likelihood of extensive resistance of microbes to these magic drugs is the ultimate nightmare.

When the worst fears of people closely watching the resistance patterns of microbes come to be unavoidable realities, a patient with a modest open wound may stare at death and an oncologist will counsel a cancer patient awaiting chemotherapy and organ transplantation like this: there is a very real risk of untreatable infections during the treatment and that is often uniformly fatal, though the scenario was much more different two decades ago or so.

For those still skeptical about the seriousness of the problem, this is how the latest report by WHO titled 'Antimicrobial resistance: Global report on surveillance' opens: "A post-antibiotic era—in which common infections and minor injuries can kill—far from being an apocalyptic fantasy, is instead a very real possibility for the 21st century."

हामी मासु खान्छौँ की एन्टीबायोटिक?

एन्टिबायोटिक दुरुपयोगले  जनस्वास्थ्यमा पार्ने प्रभाव र दुष्प्रभाव न्युनिकरणका उपाय


डा. केदार कार्की   

एन्टीवायोटिकको निष्प्रभावकारीताको खतरा अनी चुनौतीः

एक्काइसौं शताब्दीको प्रवेशसँगै चिकित्सा विज्ञानले जनस्वास्थ्य क्षेत्र विरामी उपचार गर्दै व्यहोर्न परेको चुनौती भनेको विरामीको उपचारमा प्रयोग गरिने चनल चल्ती तथा उत्तराआधुनिक एन्टीवायोटिक उपचार निष्प्रभावी हुनु मानिन्छ । यसो हुनुको मुख्य कारणा पशुपंक्षीमा अनियन्त्रितरुपमा हुने गरेको एन्टीवायोटिकको प्रयोगले ती पशुबाट उत्पादित पशुजन्य उत्पादनमा हुन जाने तीनको अवशेषको उपयोगको परिणतीको रुपमा लिइएको छ ।

Antibiotic abuse: How we are losing the most potent arsenal of modern medicine

DR SANTOSH DAHAL

(First published in Republica Daily on Dec 23, 2014)

Antibiotics are one of the marvels of medical science. Commercial availability of antibiotics in 1940s put an end to relentless suffering of mankind from bacterial infections.

Sir Alexander Fleming, the discoverer of antibiotics, had made the following cautionary statements on June 26, 1945, in The New York Times, “The microbes are educated to resist penicillin and a host of penicillin-fast organisms is bred out. In such cases the thoughtless person playing with penicillin is morally responsible for the death of the man who finally succumbs to infection with the penicillin-resistant organism. I hope this evil can be averted.” But the evil is still being perpetrated after all these years. Deaths out of infections resistant to all available antibiotics are increasingly being reported these days. 

Our whole environment is permeated with bacteria and other microbes. Within minutes to hours of coming into this world a baby is covered by millions of bacteria. Thankfully, except for a few, bacteria are harmless or rather helpful in some contexts. When infection occurs, only one or two types of the pathogenic bacteria are responsible. The standard practice in treating these infections is to ascertain the bacterial infection, prescribe a supposedly effective antibiotic and at the same time investigate for exact bacterial etiology and antibiotic sensitivity. But often in common practice, antibiotics are used without confirming the bacterial infection and without the guidance of antibiotic susceptibility reports. 

Losing the war: How Kathmandu can give rise to dreadful superbugs

 Brian Beard

(First published on The Kathmandu Post on 14th December.)

DEC 13 - An invisible war is going on all around between bacteria and antibiotics, and bacteria are starting to win. Bacteria are tiny living organisms that are in every place you can imagine—on your skin, in your food, in the air, and in the water. Antibiotics are substances that kill bacteria and are produced by other bacteria or certain types of fungus. Dr Alexander Fleming uncovered this invisible war almost 90 years ago and from his work came one of the most important scientific discoveries in history—the first antibiotic, penicillin.

Since the discovery of penicillin, many more antibiotics have been found. The use of antibiotics to treat patients with bacterial infections, which are illnesses caused by disease-causing bacteria, have changed modern medicine. No doubt, some people reading this article are alive today because antibiotics saved them from a life-threatening bacterial infection. It seemed as if sickness and death from bacterial infections were a thing of the past, or were they? Ever so quietly, bacteria have started to fight back, and now after a decades-long battle ‘stronger’ bacteria are launching a deadly counterattack.

Fighting back

Doctors began to notice that sometimes antibiotics did not work, and what were formerly easily treatable bacterial infections were killing patients. As some scientists had long suspected, bacteria had developed the ability to defend themselves against antibiotics and this ability could be passed onto other bacteria. These types of bacteria are now known as multi-antibiotic-resistant bacteria, also commonly called ‘superbugs’.

इबोलासित किन डराउने?

Jiwan Kshetry

Watch interview with the author in youtube related to Ebola here.

करीब एक दशकअगाडि हामीले स्नातक तह पढ्दा डेंगु रोगको अध्याय पढ्न पटक्कै मन लाग्दैनथ्यो । कारणः अफ्रिकाको कुनै अनकण्टार देशमा हुने र भारतीय उपमहाद्वीपमै नभएको रोगबारे किन चिन्ता लिने जस्तो लाग्थ्यो ।

हुन पनि त्यतिखेरसम्म सिंगो एसियामा कतै डेंगु थिएन । तर अहिले आएर नेपालको सापेक्षतः चिसो र लामखुट्टे कम लाग्ने काठमाडौंमा समेत डेंगु देखिइसकेको छ, भित्री मधेश र तराइको त कुरै छाडौं ।

ठ्याक्कै डेंगु भाइरसको पदचाप पछ्याउँदै तर ज्यादै रफ्तारमा अहिले अफ्रिकाबाट इबोला भाइरस संसारभर फैलिने क्रममा छ । स्वास्थ्यकर्मीहरुमार्फत् उत्तर अमेरिकी महादेशमा पुगिसकेको यो भाइरस एसियामा र नेपालमा कति दिन वा सातापछि आउने हो भन्ने मात्र अहिलेको प्रश्न हो ।

विश्व स्वास्थ्य संगठनको पछिल्लो अपडेटअनुसार गिनी, लाइबेरिया, नाइजेरिया र सिएरा लियोन गरी चार देशमा अगस्ट ७ देखि ९तारिखसम्म अर्थात् गत बिहीबारदेखि शनिबारसम्म तीन दिनमा ६९ नयाँ इबोलाग्रस्त बिरामी फेला परेकोमा उक्त रोगबाट ५२ जनाको मृत्यू भएको छ । अमेरिकी महादेशमा पुगेको केही दिनमै म्याड्रिडमा एक मिशनरी प्रिस्टको मृत्यूसँगै युरोपसम्म पनि पुगेको छ ।

निश्चित उपचार नभएको उस्तै प्रकृतिको डेंगुभन्दा यो भाइरस किन फरक छ भने, यसको मृत्यूदर अचाक्ली बढी अर्थात् ५० देखि ९० प्रतिशतसम्म छ ।

नेपालमा विशेष खतरा किन?

हामी नेपालीहरुको चरित्र के छ भने, कुनै नयाँ खतरासँग हामी तबसम्म मात्र डराइरहन्छौं, जबसम्म त्यो खतराबारे सञ्चार माध्यमले रातदिन तर्साइरहन्छन् । खतरा र जोखिम बढ्दै गइरहे पनि सञ्चार माध्यमहरु अन्य विषयमा व्यस्त हुनासाथ मानिसहरु ढुक्कसित पूर्ववत् अवस्थामा फर्किहाल्छन् ।

पहिले सार्सको हल्ला चल्यो तर त्यो चीन, ताइवान, हंगकंगतिर केन्द्रित भयो र भाइरसका आफ्नै विशेषताका कारण संसारभर फैलिएन । अनि स्वाइन फ्लू र बर्ड फ्लूको हल्ला चल्यो । स्वाइन फ्लूको मृत्युदर सापेक्षतः कम भएको तथा बर्ड फ्लू भाइरस पनि संयोगवश पंक्षीबाट मानिसमा फैलिने अवस्थासम्म पुगे पनि हालसम्म मानिसबाट मानिसमा सर्ने चरणमा नपुगिसकेका कारण ती रोगबारे वैज्ञानिकहरुले गरेका डरलाग्दा भविष्यवाणी सत्य भइसकेका छैनन् । केही हप्ता पहिले विषादीले गराउने क्यान्सरबारे समाचारहरु आए र मानिस हरिया तरकारीहरुसँग तर्से तर एकाध दिनमा सञ्चार माध्यमको ध्यान अन्यत्र लागेसँगै पूर्ववत् विषादीयुक्त तरकारीहरुको खरीदबिक्रीमा कुनै फरक रहने छैन ।

यस्तो किन पनि भएको छ भने, छिमेकी मर्दासम्म पनि घरको सदस्य कोही मरेको छैन भने क्षणिक लाभ हुने कुनै अवसर छाडेर आम मानिसको स्वास्थ्यप्रतिको जोखिम कम गर्न हामी तयार छैनौं ।  बर्ड फ्लूलाई हेरौंः पहिलोपल्ट रोगको समाचार आउँदा सरकार र व्यवसायीले रोग नियन्त्रणका लागि देखाएको तदारुकता र आम मानिसले देखाएको सरोकार अहिले शुन्यमा झरेको छ । व्यवसायीहरुमध्ये धेरैले बर्ड फ्लू लागेको पुष्टि हुन दिएर र सञ्चार माध्यममा समाचार पुग्न दिएर ठूलो क्षति खप्नुभन्दा धमाधम मरेका कुखुरा गाड्दै संक्रमित भए पनि ज्यूँदा कुखुरा बजारमा पठाउँदै एउटा भयावह महामारीलाई निम्त्याउँदैछन् । एक त कुरा नबुझ्ने, अर्को बुझे पनि जो कोहीलाई नपत्याउने आम मानिसहरु पनि कुनै सावधानी विना कुखुराको मासु खान अभ्यस्त भइसकेका छन् । फलस्वरुप समस्या कति गहिरो छ भन्नेसमेत सम्बन्धित निकायलाई थाहा छैन र जुन दिन बर्ड फ्लूको भाइरस मानिसबाट मानिसमा सर्ने चरणमा पुग्छ, त्यतिखेर हजारौंको संख्यामा चिहानमा पुग्नुको विकल्प छैन ।

किन भयावह छन् खास भाइरसहरु?

जसरी म्यामेलियन भन्दैमा सबै स्तनधारी प्राणीहरु उस्तै हुँदैनन्, भाइरस भन्दैमा पनि सबै भाइरस एक खालका हुँदैनन् । सामान्य रुघाखोकी गराउनेदेखि दादुरा गराउने भाइरसहरुसम्मको के विशेषता हुन्छ भने हाम्रो शरीरले एकचोटिको संक्रमणपछि रोग प्रतिरोधी क्षमता विकास गर्छः रुघाखोकीमा झैं खास समयका लागि वा दादुरामा झैं जीवनभरका लागि । फलस्वरुप फेरि संक्रमण भए पनि त्यो शरीरमा फैलन र रोगका रुपमा विकास हुन पाउँदैन ।

यस्ता भाइरसविरुद्ध शरीरको प्राकृतिक प्रतिरोधको नक्कल गरेर भ्याक्सिनहरु बनाउन सम्भव हुन्छ । खाली भ्याक्सिनकै भरमा विफरजस्तो डर लाग्दो रोग अहिले संसारबाटै उन्मूलन भैसक्यो भने पोलियो पनि उन्मुलन हुने दिशामा छ ।

बहू प्रतिरोधी ब्याक्टेरियाः किन उदासीन छ नेपाल?

Earlier in the series: 

एन्टिबायोटिक युगको अन्त र चिकित्सा विज्ञानको अन्धकार यात्राः पृष्ठभुमि

मानव ब्याक्टेरिया द्वन्द्वः यसरी हार्दैछ नेपाल

नेपालको सन्दर्भमा संक्रमणलगायत धेरै रोग र समस्याहरुको उपचार जटिल, महंगो र कम प्रभावकारी हुने तथा त्यस्तो उपचार उपलब्ध नभएर विदेश गएर कष्टसाथ महंगो उपचार गर्नुपर्ने बाध्यतासित धेरै नेपालीहरु परिचित छन् । तर किन हुन्छ त्यस्तो? हामीकहाँ त्यस खालको उपचारका लागि स्रोत साधन नपुगेको हो कि अन्यत्र आइसकेको प्रविधि नआइपुगेको हो? कि हामीकहाँका चिकित्सकहरुमा यथोचित ज्ञान र सीप नपुगेर त्यस्तो भएको हो? 

नेपालमा उपलब्ध स्वास्थ्य सेवा कमसल हुनु र छिमेकीहरुले राम्रो प्रगति गर्दा पनि हामीहरुले अन्य क्षेत्रजस्तै यो क्षेत्रमा पनि अपेक्षित प्रगति गर्न नसक्नुका पछाडि माथिका तीनै कारणहरुको आंशिक भुमिका रहेको छ । तर नेपालसित सम्बन्धित यस्ता खास समस्याबाहेक जन स्वास्थ्यको क्षेत्रमा अरु यस्ता समस्या पनि छन्, जसका आयामहरु विश्वव्यापी छन् । ती समस्याहरुसित जुध्न अत्याधुनिक स्वास्थ्य सेवा हुने विकसित देशहरुलाई समेत हम्मे पर्दै आएको छ । 

बर्ड फ्लूजस्ता एकसाथ एकभन्दा बढी महादेशमा महामारीका रुपमा फैलिने सम्भावना बोकेका संक्रमणहरुदेखि रसायन र कीटनाशक ओषधिहरुको बढ्दो प्रयोगले महामारीका रुपमा फैलिंदै गरेको क्यान्सरसम्म, मानव जातिको अहिलेको पुस्ताका लागि ठूलो चुनौती भएर खडा भएका छन् । 

यो परिप्रेक्ष्यमा तत्कालै संकटको स्थिति निम्त्याउन थालेको एन्टिबायोटिक प्रतिरोधी ब्याक्टेरियाको समस्याबारे यसअघि समग्रमा चर्चा गरिएको थियो र यो खण्डमा चाहिं खास गरी नेपालको परिप्रेक्ष्यमा समस्याको गम्भीरताबारे चर्चा गरिनेछ ।  

बहू प्रतिरोधी ब्याक्टेरियाहरुको उत्पत्ति र बिस्तारबाट नेपाल डराउनु पर्ने खास केही कारणहरु छन्ः

• खूला बजार अर्थतन्त्रका कारण संसारमा कहीं पनि आविष्कार भएका एन्टिबायोटिक लगायतका औषधिहरु नेपाल सजिलै पुग्छन् । तर संसारको कुनै एउटा कुनामा बहू प्रतिरोधी ब्याक्टेरिया विकास भयो भने त्यो सजिलै अर्को कुनामा पुग्छ र कहीं गए पनि त्यसका लागि एन्टिबायोटिकहरुले काम गर्दैनन् । त्यसबाहेक त्यस्ता ब्याक्टेरियाले गर्ने संक्रमणको उपचार यति महँगो छ कि औसत नेपालीले या त घरखेत बेचेर उपचार गर्नुपर्छ वा विना उपचार मर्नुपर्छ । नेपालका अस्पतालहहरुमा अहिले पनि सर्सर्ती हेर्ने हो भने स्पष्ट हुन्छः ठूलो रोग वा अपरेशनका लागि अस्पताल भर्ना भएका बिरामीहरुका लागि अस्पतालका अन्य शुल्कको भन्दा औषधिको भार चर्को हुन्छ र तीमध्ये बढी महँगा औषधिहरु धेरै अवस्थामा एन्टिबायोटिकहरु हुन्छन् ।

• विकसित तथा विधि र थितिको राजनीति भएका देशहरुमा स्वास्थ्य क्षेत्रले रोगहरुसित लड्न धेरै रणनीतिहरु एकसाथ अपनाउँछन् । अस्पतालमा हुने संक्रमणबाट बच्न अस्पताल परिसरमा असेप्सिस र स्टेरिलाइजेशनको उत्कृष्ट व्यवस्था हुन्छ, त्यसैले डरलाग्दो ब्याक्टेरिया पनि एक जनाबाट अर्कोमा झट्टै फैलिंदैन । तर हामीकहाँ स्थिति उल्टो छ । देशको समग्र भद्रगोल स्थिति स्वास्थ्य क्षेत्रमा पनि झल्किन्छ । चिकित्सकहरुको ध्यान जति संक्रमणहरुको उपचार गर्नतिर छ तर संक्रमण रोक्नका लागि अपनाइने प्रणालीहरु या त शुरु नै भएका छैनन्,  अस्तव्यस्त छन्, या निष्काम भएका छन् । परिणामस्वरुप संक्रमण नियन्त्रणका लागि एन्टिबायोटिकहरु एउटै हतियारका रुपमा प्रयोग हुन्छन् र ब्याक्टेरियाहरुले छिट्टै प्रतिरोधी क्षमता विकास गर्न सक्छन् अनि अन्यत्र भए सजिलै नियन्त्रणमा आउन सक्ने संक्रमण हामीकहाँ महामारी बनेर फैलिन सक्ने सम्भावना उच्च हुन्छ ।

• स्तरीय स्वास्थ्य सेवामा पहुँचको अभावका कारण नेपालको कुनै गाउँ वा शहरमा बहु प्रतिरोधी ब्याक्टेरिया विकसित भयो भने त्यो ब्याक्टेरिया वर्षौंसम्म समाजमा घुमिरहेर हजारौं मानिसलाई संक्रमित गरेर प्रतिरोधी क्षमता बढाइसकेपछि मात्र पत्ता लाग्ने वा पत्तै नलागी मानिसहरुको ज्यान लिने सम्भावना हुन्छ । एनडीएम एटको आविष्कार पनि त्रि वि शिक्षण अस्पताल र जापानको विश्वस्तरीय प्रयोगशालासँगको सहकार्यबाट मात्र सम्भव भएको थियो । त्यस्तो सहकार्यको अभावमा उक्त जिन भएको ब्याक्टेरिया दशकौं पत्ता नलागी रहन सक्ने थियो ।

•  अक्सर संक्रमणजन्य रोगहरु सरसफाइमा कम ध्यान पुगेका विपन्न समुदायहरुमा फैलिने गर्छन् । नेपालको बहुसंख्यक जनसंख्याले त्यस्तो मापदण्ड पूरा गर्छ । यो स्थितिमा कठोर खालको संक्रमण एक पल्ट देखा परेपछि त्यसलाई महामारीमा बदलिनबाट रोक्न ज्यादै कठिन हुन्छ ।

• महामारी फैलिएको अवस्थामा देशभर सामञ्जस्य गरेर त्यसलाई नियन्त्रण गर्नमा राज्य र यसअन्तर्गतका निकायहरुको केन्द्रीय भुमिका हुन्छ । तर हामीकहाँ एकतिर राज्य सुस्त छ भने अर्कोतिर नागरिकहरुको राज्यप्रतिको विश्वास कम छ । राज्यलाई झुक्याएर कुखुरापालकहरुले देशभर बर्ड फ्लू रोग फैलाएजस्तै अरु कुनै महामारी फैलिने अवस्था आयो भने मानिसहरुले लाखौं मानिसको ज्यान जाने खतरा मोलेरै भए पनि आफ्नो तत्कालीन लाभ लिएरै छाड्ने अवस्था छ ।

एन्टिबायोटिक दुरुपयोगको परिणाम

डा लोक बहादुर श्रेष्ठ

एन्टिबायोटिक भन्नाले कुनैपनि बस्तु जसले जीवाणुलाई नाश गर्ने वा वृद्धिलाई रोक्ने गर्दछ र मानिसलाई रोगबाट छुटकारा दिलाउँछ भन्ने बुझिन्छ । सन् १९२८ मा एलेक्जेन्डर फ्लेमिङले फंगसबाट पेनिसिलिन निकालेर एन्टिबायोटिक आविष्कार गरेका हुन। यसको आविष्कारले हाम्रो मानव जीवनमा ठुलो योगदान दिएको छ। कुनै समयमा ज्यान लिन सक्ने रोगहरु अहिले सजिलै निको पार्न सकिन्छ। आधुनिक युगमा सबैभन्दा धेरै प्रयोग गरिने औषधिहरुमा एन्टिबायोटिकहरु नै पर्छन्।

एन्टिबायोटिक हाम्रो लागि यति लाभदायी भएतापनि यसको दुरुपयोगले भने धेरै नै नोक्शानी हुने गर्दछ। रोग पत्ता नलागी जथाभावी खानु, डोज पूरा नगर्नु, डाक्टरको पुर्जा बिना कीन बेच हुनु, अयोग्य व्यक्तिले औषधि पसल चलाउनु जस्ता समस्याले एन्टिबायोटिकको दुरुपयोग भइरहेको छ।

विकसित देशहरुमा एन्टिबायोटिक किन्न लाई डाक्टरको पुर्जा अनिबार्य हुनुपदर्छ, पुर्जा बीनाको किन बेच गैर कानुनी ठहर हुने गर्दछ। औषधि पसल चलाउनलाई उचित शिक्षा लिएको हुनुपर्दछ। बिरामीले पनि डाक्टरको सल्लाह अनुसार, रोग पत्ता लागेपछि मात्र औषधि खरिद गर्ने गर्छन। हाम्रो देशमा भने स्थिति बेग्लै छ, साधारण रुघा खोकी मात्र लाग्दा पनि सिधै औषधि पसलमा गएर एन्टिबायोटिक माग्ने गरिन्छ। बिरामीको रोग के हो, केहि नबुझिकन औषधि किन बेच हुन्छ र बिरामीले खान्छन पनि। त्यति गर्दा पनि निको भएन भने मात्र अस्पताल जाने गरिन्छ।

यदि समयमै राम्रोसँग जाँच गराएको खण्डमा बिरामीको लक्षण अनुसार, प्रयोगशालाको रिर्पोट, एक्स रे आदिको रिर्पोट हेरेर आवश्यकता अनुसार उचित उपचार पाईन्छ। औषधि चाहिने वा नचाहिने, कुन औषधि कसरी खाने, यसको नकरात्मक असर के हुन सक्छन सबै कुरा को जानकारी पाईन्छ।

एन्टिबायोटिकको जथाभावी प्रयोगले सुक्ष्मजीवाणुहरु त्यस एन्टिबायोटिकसंग लड्ने क्षमता विकास गर्दछन र बिस्तारै यसको प्रभाव कम हुदै जान्छ। कालान्तरमा यसले कुनै पनि जीवाणु लाई नाश गर्न सक्दैन। त्यसपछि हामी अरु नयां र महंगा औषधितिर लाग्न बाध्य हुन्छौ। शुरुमा पेनिसिलिनले सजिलै नाश गर्नसक्ने जीवाणुहरु अहिले आएर यसलाई सजिलै पचाउन सक्ने भएका छन। पछि आविष्कार भएकाहरु पनि केहि बर्षमै काम नलाग्ने हुने गरेका छन्। एउटा जीवाणुले आफुसग भएको लड्न सक्ने क्षमता अरुलाई पनि सार्न सक्छन। यसरी धेरै भन्दा धेरै जीवाणुहरुमा प्रतिरोधको क्षमता विकास भएको पाईन्छ। यो सबै कुराले प्रमाणित गर्दछ कि एन्टिबायोटिकको धेरै प्रयोग वा दुरुपयोगले भविष्यमा यसको उपयोगिता कम हुदै जान्छ र कामै गर्न छाड्ने दिन पनि नआउला भन्न सकिन्न।

के गर्न सकिन्छ?

सर्बप्रथम त यसको प्रयोग बारे जनचेतना हुन अत्यावश्यक छ। बिरामी परेपछि डाक्टरको सल्लाहपछि मात्र औषधि खानुपर्छ, कुन औषधि कसरी खाने, कति दिनसम्म खाने सबै कुराको ख्याल राख्नुपर्छ। सरकारले पनि योग्य व्यक्तिलाई मात्र औषधि पसल खोल्ने अनुमति दिनु पर्छ र लागू भए नभएको निगरानी राख्नु पर्छ। डाक्टरको पूर्जीबिना औषधि किन बेच लाई रोक्नु पर्छ।


सूक्ष्मजैबिकी एवं सरुवा रोग विशेषज्ञ (अध्ययनरत)
BPKIHS, Dharan